La santé publique au Brésil: il y a loin de la Coupe aux lèvres

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Le Brésil, qui accueille la Coupe du Monde de futebol 2014, présente une belle vitrine sociale. Avec son système unique de santé — la constitution fédérale garantit l’accès aux soins pour tous — ce pays possède une législation humaniste et solidaire, censée assurer à tout un chacun une prise en charge, même dans les endroits les plus reculés du pays. Mais il y a loin de la coupe aux lèvres.

Mis en ligne le 19 juin 2014 à 17h15

[dropcap]À[/dropcap] des années lumières de cette vertueuse constitution, surgit la réalité d’un univers où l’immense majorité pâtit des méthodes frauduleuses d’une minorité de privilégiés. L’État du Pará (nord) et sa capitale Belém incarnent parfaitement un système où l’argent public destiné à la santé prend fréquemment la direction des comptes bancaires de la nomenklatura locale.

Scène de vie banale à l’Hôpital 14-Mars de Belém, au nord du Brésil. Il est 15h passé, la chaleur et l’humidité accablent les patients. Nombre d’entre eux s’agglutinent dans les couloirs et la salle d’attente. Mariele, elle, préfère attendre à l’extérieur son frère, blessé à une jambe. «C’est toujours comme ça ici. Plein de gens qui souffrent en attendant d’être pris en charge et ça peut durer des plombes, même pour ceux qui sont dans un sale état. Je connais des familles qui voyagent pendant plus de douze heures en bateau, à pied et en bus pour venir ici, car les établissements manquent dans l’arrière-pays», soupire-t-elle.

Au Brésil, plus de 75% de la population dépend d’un système public de santé faisant l’objet de virulentes critiques depuis des décennies. Les quelques 20% restants sont soignés dans des cliniques privées onéreuses, mais d’une qualité reconnue. La pénurie de médecins en général, (le nord du pays n’en compte qu’un pour mille habitants, soit quatre fois moins qu’en Suisse), mais surtout de spécialistes, représente un des facteurs problématiques de la santé publique brésilienne. «Du fait du manque criant de gynécologues-obstétriciens, de traumatologues et de cardiologues, pour ne citer qu’eux, il faut patienter plusieurs mois, jusqu’à un an pour consulter. Les laboratoires d’analyses font cruellement défaut. Les patients attendent des mois pour subir une radiographie ou une échographie», déplore Vitor Nina, un médecin généraliste de Belém. Selon lui, l’état sanitaire des établissements hospitaliers ruraux est comparable à ce que connaissent les pays pauvres d’Afrique subsaharienne.

Au coeur du système de santé s’active le personnel infirmier qui souffre d’une détérioration de ses conditions de travail, due à la surcharge de ses tâches. Entre deux patients, Osana Carvalho raconte un peu de son quotidien, dans un hôpital à la périphérie de Belém. «Le personnel est pressé comme un citron, il y a plus d’absentéisme et de congés maladie que dans le passé. Ça surcharge ceux qui sont de garde, augmente le stress et porte préjudice à la qualité des soins.» Mais ce qui la tracasse davantage, c’est la carence en matériels et équipements indispensables. Elle énumère, avant de reprendre le travail: «Nous manquons de lits, de pieds à sérum, de chaises roulantes, de paravents, de brancards, d’urinaux, de pots de chambre, de draps et de bassins de lit. Malgré tout, on fait de notre mieux avec les moyens du bord.»

Au Brésil, ce sont les villes qui gèrent les établissements d’urgence médicale, alors que les États administrent les hôpitaux traditionnels. Le budget alloué aux différents établissements du pays est décidé à Brasília, la capitale, au siège du Ministère de la santé. L’argent sort donc des caisses fédérales, finançant ainsi l’ensemble du système de santé publique. Là où le bât blesse, c’est lorsque les villes et les États doivent injecter cet argent dans l’entretien et l’amélioration des infrastructures médicales.

Wanderlan Quaresma est médecin et conseiller communal à Bélem, membre du PMDB (Parti du mouvement démocratique brésilien, centre droit). Il fustige ceux qu’ils estiment responsables de la situation actuelle: «À Belém, comme dans les autres grandes villes du Brésil, il existe une clique, une sorte de mafia organisée qui s’arrange pour que rien n’évolue dans le système de santé. Je veux parler des gens qui gèrent les finances des villes surtout, des maires également, qui détournent l’argent fédéral à leur propre compte, et ce depuis bien trop longtemps. L’autre aspect important est la bureaucratie, d’une lourdeur incroyable, ainsi que l’incompétence de nombreux décideurs.»

[su_pullquote align="right"]TRENTE BÉBÉS MORTS EN UN MOIS[/su_pullquote]

L’État du Pará s’est notamment illustré en distribuant dix fois plus de médicaments que prévu à une municipalité, alors que la plupart des villes vivent des disettes récurrentes. Outre l’attente interminable dans les couloirs des hôpitaux, provoquant chaque semaine plusieurs décès rien que dans l’État du Pará, l’hygiène de certains établissements se révèle défaillante et cause des ravages. Entre juin et octobre 2013, la conseillère communale Marinor Brito, égérie du PSOL (Parti socialisme et liberté, gauche) à Belém, a répertorié toute une série d’articles de journaux blâmant le système de santé brésilien. Le tout, accompagné d’une missive, a été envoyé à Alexandre Padilha, alors Ministre de la santé.

«Ça ne peut plus durer, la situation est catastrophique. Un des articles transmis traite d’un drame qui s’est déroulé en juin 2013. En moins d’un mois, plus de trente bébés sont morts dans un hôpital du Pará. Les causes de ces décès tragiques n’ont pas été clairement élucidées, mais il se pourrait bien qu’une infection nosocomiale en soit à l’origine», tempête- t-elle. D’autres cas de nourrissons morts dans d’étranges circonstances ont été enregistrés et à chaque fois, des sources internes aux hôpitaux ont révélé une hygiène déficiente, dans un État où la mortalité infantile est parmi la plus élevée du pays. «Le gouvernement fédéral est dépassé et ne parvient pas à contrôler ce qui se passe dans les États. Il doit renforcer le rôle du département national chargé de surveiller la gestion des ressources allouées par le Ministère de la santé, le DENASUS, car il est trop faible. Il peut s’écouler deux ou trois ans avant que les inspecteurs ne mènent une enquête approfondie», regrette Marinor Brito. Bien que disposant de moyens limités, compte tenu de l’ampleur de la tâche, il arrive cependant que les services du DENASUS permettent aux autorités judiciaires de sanctionner certaines municipalités.

En août 2012, grâce aux données collectées par cet organe de surveillance, la justice fédérale a épinglé la ville de Belém pour non respect du programme de santé familiale, qui impose une série de prescriptions aux municipalités. Belém risquait une amende de 100 000 reais (40 000 francs), si elle ne prenait pas des mesures pour répondre aux griefs du Ministère public fédéral: insuffisance de personnel, d’équipements, de matériels, manque de prévention, de dépistage des maladies, de médicaments et d’espace physique dans les hôpitaux. Ironie du sort, les autorités de Belém ont reçu plus de 10 millions de reais (4 millions de francs) de Brasília, entre janvier et septembre 2011, une coquette somme qui devait être investie dans le système de santé...

À Brasília, le Tribunal des comptes de l’Union (TCU) exerce en tant que superviseur général des dépenses fédérales et publie annuellement un rapport détaillé à ce sujet, corroborant les difficultés du système de santé. Le dernier en date, mis en ligne il y a peu, fait état d’une enquête réalisée dans 116 hôpitaux publics répartis sur l’ensemble du territoire, démontrant que seulement 6% établissements ne connaissent pas de problème de surpopulation. Invité à s’exprimer sur les problèmes gangrenant les hôpitaux publics, le Ministère de la santé, par l’intermédiaire de sa porte-parole Amanda Costa, botte en touche les questions liées à la corruption. Et de rappeler que la gestion décentralisée, tant décriée, a été «inscrite dans la Constitution, afin de laisser une grande autonomie autant aux villes qu’aux États».

Amanda Costa revient également sur un amendement constitutionnel promulgué en 2011, marquant un progrès significatif sur le papier, mais peu visible dans les faits. «Chaque année, le gouvernement fédéral doit adapter le budget de la santé en fonction de la variation du PIB, ce qui est très positif, puisque ce dernier croît de façon notable. À noter aussi que les investissements du Ministère de la santé sont passés de 28,3 milliards de reais (11,3 milliards de francs) en 2002 à 92,7 milliards (37,1 milliards) en 2013».

[su_pullquote align="right"]POUVOIR DU LOBBY PHARMACEUTIQUE[/su_pullquote]

Des dépenses en hausse, dont certains des effets seront appréciables durant la Coupe du Monde, en particulier pour les touristes. Selon les chiffres du Ministère de la santé, 531 unités de secours mobiles appuieront le travail de 66 établissements d’urgence et 67 hôpitaux traditionnels répartis dans les 12 villes où se joueront les matchs. «Nous avons augmenté nos capacités de prise en charge et mené des actions préventives en relation à des maladies comme la rougeole, éradiquée au Brésil, mais qui persiste en Europe. Nous serons vigilants quant aux éventuels cas de transmission lors de la venue des Européens», indique Beth Almeida, du secrétariat à la surveillance sanitaire.»

La porte-parole du Ministère de la santé, Amanda Costa, renchérit: «Les ressources allouées spécialement pour la Coupe du monde, en matière de santé, bénéficieront pleinement au peuple brésilien une fois la compétition terminée. » Un avis que ne partage pas le journaliste José Cruz, convaincu que les répercussions, au contraire, s’avéreront douloureuses: «Ces améliorations sont à saluer, mais je suis inquiet pour la suite, car les villes-hôtes sont déjà terriblement endettées. Lorsque le soufflé du Mondial sera retombé, il faudra tailler dans les budgets et le secteur de la santé risque d’en pâtir», prophétise-t-il.

Autre source d’inquiétude, la privatisation de certains pans de la société, tels que la santé et l’éducation, est en plein essor. Les laboratoires d’analyses, les services de restauration et de nettoyage des hôpitaux publics sont désormais confiés aux entreprises privées, qui obtiennent des contrats d’exclusivité sur de longues périodes, de 20 à 50 ans. La politicienne Marinor Brito ne décolère pas: «L’ancien président Lula a approfondi la privatisation du Brésil, notamment à l’intérieur du système de santé et n’a rien fait pour contrer le pouvoir grandissant du lobby pharmaceutique, qui dicte sa loi au Ministère de la santé. Les OSS (Organisations sociales de santé), ces institutions du secteur privé, partenaires de l’État, ayant pour mission de consolider le système unique de santé, favorisent l’entrée d’investisseurs privés dans le monde hospitalier. C’est intolérable.»

[aesop_image imgwidth="1330px" img="http://lacite.website/main/wp-content/uploads/2015/08/ALIM0841.jpg" offset="-370px" align="left" lightbox="off" caption="Malgré la hausse des investissements dans la santé, de 11 à 37 milliards de francs en onze ans, les améliorations sont peu visibles sur le terrain. © Keystone / Douglas Engle / Archives" captionposition="right"]

 

De l’autre côté de l’échiquier politique, le discours est radicalement opposé. Le conseiller communal Wanderlan Quaresma affirme que la privatisation du système de santé est une «croyance erronée» et que, si telle devait être le cas, elle serait refusée en bloc par le peuple. Et d’ajouter: «Les entreprises du privé n’ont pas d’intérêt à y être plus présentes, puisque les bénéfices sont dérisoires dans ce secteur.» Pourtant, les établissements publics sont aujourd’hui nombreux à avoir adopté la pratique du leasing, louant ainsi bon nombre d’appareils médicaux utilisés, entre autres, en radiographie et tomographie. En soi, ce procédé n’a rien de répréhensible, mais en imposant des taux d’intérêts extrêmement élevés aux hôpitaux, les sociétés de location empochent des sommes considérables, affaiblissant du même coup les ressources financières publiques. Le médecin Vitor Nina soulève un autre point délicat, relatif à la gestion des établissements: «De plus en plus d’hôpitaux universitaires sont administrés par les EBSERH, des entreprises publiques de services hospitaliers qui agissent nullement comme telles. Leur mandat est très large et elles possèdent des prérogatives du privé, dont elles abusent allègrement».

L’actualité semble donner raison au docteur Nina, en témoigne la procédure lancée par le Ministère public fédéral, réclamant l’annulation du transfert de gestion de l’hôpital universitaire de Juiz de Fora (État du Minas Gerais, Sud-Est) à une EBSERH. Les craintes émises par l’organe judiciaire se fondent sur deux critères: d’une part, la nouvelle administration aurait les coudées franches pour instaurer son propre système de rémunération et de gestion du personnel (risque de dumping salarial et d’augmentation des emplois temporaires), ce qui est contraire au régime juridique prévu par la constitution. D’autre part, la sous-traitance des services serait facilitée, ouvrant grand la porte aux sociétés privées.

[su_pullquote align="right"]LE CRIME DE L’AVORTEMENT[/su_pullquote]

Quelles devraient être les actions à mener? Les personnes interrogées évoquent toutes la nécessité de renforcer la surveillance des dépenses publiques. La figure de proue du PSOL, Marinor Brito, plaide quant à elle pour un renforcement de la prévention et de la prophylaxie, tandis que son adversaire politique du PMDB, Wanderlan Quaresma, veut faire le ménage parmi ceux qui gangrènent le système. Enfin, Vitor Nina, le médecin, milite dans l’espoir que ses collègues se détachent du «tout médicament» et s’ouvrent à la médecine douce, ainsi qu’aux méthodes alternatives, qui selon lui, résoudraient bien des problèmes.

Si en Suisse, l’avortement est largement accepté par la majorité, il demeure un crime grave au Brésil, passible de plusieurs années de prison. La principale raison réside dans l’influence très forte que les partis politiques conservateurs et les différentes églises possèdent sur une large frange de la population, soutenant sans réserve la Constitution brésilienne. Cette dernière stipule que la vie humaine démarre dès la fécondation du spermatozoïde avec l’ovule et qu’à partir de ce moment-là, l’embryon détient les mêmes droits civils que n’importe quel individu. L’interruption volontaire de grossesse n’est donc autorisée que dans un cas de viol ou de risque grave pour la santé de la mère et seulement durant les huit premières semaines de grossesse.

Depuis 2012, la législation s’est assouplie grâce à l’introduction d’une nouvelle clause autorisant l’avortement dans le cas où le foetus est atteint d’anencéphalie, une malformation congénitale du système nerveux causant une absence partielle ou totale de l’encéphale. Ceux qui ont espéré un changement avec l’accession au pouvoir de Dilma Roussef, une femme progressiste, ont rapidement déchanté, puisque pendant la campagne présidentielle de 2010 et suite à la proposition de la candidate verte Marina Silva d’organiser un plébiscite sur l’avortement, Dilma Roussef avait refusé d’entrer en matière: «Cela ne fera que diviser les Brésiliens et tout le monde en sortira perdant», avait-elle déclaré.

Mais dans la vie de tous les jours, comment cela se déroule-t-il dans le nord du Brésil? Les jeunes femmes de bonne famille ont accès aux cliniques privées, qui, faisant fi de la loi, pratiquent l’interruption de grossesse. Il en va autrement pour les autres, dénuées de moyens financiers. Elles doivent se contenter d’un seul service autorisé par la loi, dans tout l’État du Pará (trente fois la superficie de la Suisse): «Il y a un nombre important de femmes qui ne connaissent pas ce service, ce qui conduit certaines à s’introduire une objet pointu à l’intérieur du vagin ou ingurgiter des médicaments extrêmement nocifs», alerte Marta Torres, une infirmière et activiste-féministe de Belém. D’autres, complètement désemparées, laissent la famille décider à leur place ou se font stériliser une fois l’avortement effectué, de peur de retomber enceinte.

«Aux conséquences physiques liées à ce type d’intervention, s’ajoutent des répercussions psychologiques désastreuses pour ces jeunes femmes. Elles ressentent non seulement une grande culpabilité, mais sont également confrontées à une opinion générale hostile à l’interruption volontaire de grossesse. Le soutien est quasi inexistant, que ce soit de la part du personnel médical ou de l’entourage», s’indigne Marta Torres. Membre du réseau féministe du droit des femmes en matière de santé, elle vient en aide à celles, qui, en situation de détresse, se retrouvent livrées à elles-mêmes.